뇌경색 진단비 청구 전 유의사항 체크

안녕하세요 손사로 입니다.

이번 포스팅의 주제는 뇌경색 진단비 청구 전 유의사항입니다.

경험해보셨을 수도 있으시겠지만

보험금을 청구했다고 해서 모든 보험금이

며칠내 바로 지급되는 것은 아닙니다.

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특히 진단비의 경우 청구과정에서 발생하는

여러가지 분쟁이 있을 수 있는데요.

이런 분쟁과 해결방안을 설명하고자 합니다.

뇌경색 진단과 보험

생명. 손해보험에서 판매하는 상품에

특약으로 가입 가능하며

뇌경색만을 가입할 수는 없습니다.

뇌졸중진단비 혹은 뇌혈관질환 진단비 등에서

뇌경색 진단비를 보장합니다.

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뇌경색 진단비를 청구하려면

보험금청구서, 진단서, 영상판독지가 필요합니다

진단서의 경우 최종진단에 체크표기되어야 하며

영상판독지는 MRI, MRA 등 검사결과지입니다

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뇌경색 진단을 확정하려면

약관에서 뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 진단확정은

환자의 병력, 신경학적 검진 그리고 영상검사를

기초로 해야한다고 명시되어 있습니다.

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신경학적 증상은 말이 어눌함, 신체 한쪽에

힘이 빠지는 증상(편마비 전단계) 등을

들 수 있으며

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영상검사는 뇌 MRI, MRA 등을 일컫습니다.

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즉 이러한 신경학적 증상이 있고

MRI, MRA 검사결과 병변이 보인다면

진단을 확정할 수 있는 것이죠.

뇌경색 진단비 분쟁은 왜 생기나?

보험을 가입 후 증상이 생겨

검사를 통해 뇌경색 확정진단을 받아

청구했다면 회사는 보험금을 지급할

책임이 발생합니다.

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그러나, 동시에 보험금을 지급해야하는

요건에 해당하는지 확인할 수 있는

자격도 생깁니다.

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1. 고지의무 위반

보험을 가입할 때에는 가입 전 본인의 병력을

작성하여 제출하고 회사의 심사 후에

가입하게 됩니다. 그러나, 회사에 알리지 않은

병력이 있다면 보험금 지급에 문제가 생기기도 합니다.

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가령 보험 가입전 고혈압, 당뇨 등의 질환으로

약을 먹은 사실을 알리지 않았다면

뇌경색 진단비는 받을 수 없습니다.

고혈압, 당뇨는 뇌혈관질환의 위험요소로서

회사가 그 당시 이 사실을 알았다면

보험가입 자체가 되지 않을 수도 있었기

때문입니다. (간편보험 제외)

2. 의심소견

영상검사를 기초로 확정진단을 하지만

r/o suggestive, suspicious 등과 같이

의심소견으로 나온 경우는 확정진단으로

볼 수 없기 때문에 보험금 지급을 거절 할 수 있습니다.

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3. 판독결과

영상판독결과 오래된 뇌경색 old infarction,

열공색 뇌경색 lacunar infarction 등의

결과가 나올 수 있습니다. 이 경우에도

회사는 한국표준질병분류표 KCD상

뇌경색이 아닌 단순 두통으로 볼 수 있다며

보험금 지급을 거절하기도 합니다.

4. 의료자문

확정진단으로 볼 수 있는지 확인하기 위해

회사는 소비자에게 제3의료기관 소속 전문의에게

(이때 전문의는 신경과, 신경외과 등입니다.)

자문을 하자고 요청하기도 합니다.

자문 결과 뇌경색 진단 적정성을 인정받지 못한다면

결국 보험금 지급은 거절되는 것입니다.

위 판독지를 보면 r/o 라고 표기되어 있는 것이

확인됩니다. r/o는 확정진단으로 볼 수 없습니다.

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이 건의 경우 피보험자 본인이 나홀로 의료자문에

대응해 보험금 지급을 거절당한 케이스입니다.

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보험회사는 절대 단순한 핑계를 대며

지급 거절을 하지 않습니다.

회사소속 손해사정사, 전문의 의료자문,

변호사 법률자문 등을 통해 얻어낸 객관적 자료를

통해 지급하지 않을 근거를 확보하고 대응합니다.

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반면에 일반 소비자는 이런 과정에 제대로 된 대응방안

조차 수립하지 않는다면 그야말로 계란으로 바위치기

격이 되는 것이죠.

위 의료자문 결과는 부지급된 케이스에 대해

2차 대응을 통해 얻어낸 결과물입니다.

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모든 뇌경색진단비 지급 거절건이 해결되는 것은 아닙니다.

그러나, 지급받을 수 있는 건을 지급받지 못한다면

그만큼 억울한 것이 또 있을까요.

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뇌경색진단비 청구로 인해 생기는 분쟁은

해결할 수 있습니다. 이미 자문을 통해

부지급 통보를 받으셨더라도 가능성은 있습니다.

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손사로는 공정성과 객관성을 확보하기 위해 노력하며

전문성 높은 손해사정으로 소비자의 권익보호를 위해

노력하고 있습니다.

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추가문의는 아래 배너를 통해 주시면 성심성의껏

답변드리겠습니다.

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손사로 보상센터

 

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